◆ 北海道産地直送とおくに農場<ファックス申込書> ◆ ■ ご注文内容(商品代金には送料消費税クール代金が含まれています) 記入例 おまかせCセット(送付先)北海道外(同梱豆)無し 注文品: 合計額: ■ お客様の情報--------------------------------------------- [名前] [名前(ふりがな)] ------------------------------------------------------------ [郵便番号] [ご住所] ----------------------------------------------------------- [電話番号] [FAX番号] ------------------------------------------------------------ [日中連絡先] [メールアドレス] : [支払方法]: ------------------------------------------------------------ お支払い方法: 代金引換払か郵便振替前払・銀行振込前払いとなります。 (代引き手数料300円・郵便振替70円・銀行振込手数料はお客様負担となります) *****[通信欄]**** 時間指定・豆品種など------------------------- [発送先のお名前]-発送先の違う方のみご記入ください [発送先郵便番号] [発送先ご住所] [発送先電話番号] [添付メッセージ] ※間違いを避けるために電話による申込みは受付けていません。 ※メール及びFAX連絡がつかない場合は申込みできません。※携帯メールも可 郵便振替前払いのお客様の振込先 ○郵便振替(払込取扱票)  とおくに農場(加入者名)  02770-4-32366 ○網走信金(女満別支店)とおくに農場(店)008 (普口座)0171962 ○イーバンク支店:203 番号:1778215 名義:トオクニ マサトシ 北海道産直野菜とおくに農場 http://www.tookuni.com/ 〒099-2372 北海道網走郡女満別町大東40 Tel/Fax 01527-4-2695 info@tookuni.com